Doenças Venosas

Varizes

O que são varizes?

Varizes são veias dilatadas e tortuosas que se desenvolvem sob a superfície cutânea, especialmente em membros inferiores. Podem ser de calibre bem pequeno chamadas telangiectasias, microvarizes, varícolas ou ainda maiores, fazendo projeção sob a pele, de médio calibre, grande calibre e gigantes.

Quais os fatores predisponentes e agravantes das varizes dos membros inferiores?

1. Hereditariedade: existe uma predisposição genética ou familiar, e tem sido observado que filhos de pai e/ou mãe com varizes têm uma alta probabilidade de apresentarem varizes.

2. Sexo: A maioria dos estudos mostram uma maior incidência de varizes nas mulheres. Uma em cada cinco mulheres apresenta varizes. A ocorrência aumenta em mulheres multigestas e é bem menor em homens.

3. Fatores hormonais: os hormônios contribuem para o estabelecimento e piora das veias varicosas e dos sintomas nas mulheres. Gravidez, uso de estrógenos/ progesterona, ciclo menstrual.

4. Obesidade: o excesso de peso aumenta o risco de veias varicosas nas pessoas com predisposição genética ou que fazem uso de terapia hormonal.

5. Estilo de vida sedentário; profissões ou atividades com permanência por longos períodos em pé ou sentado podem piorar a doença, como bancários, comerciários, seguranças/vigilantes, porteiros, ascensoristas, secretárias. O trabalho em ambiente com temperatura elevada ou que exige levantar pesos elevados também pode ser um fator agravante.

6. Idade: As varizes são bastante raras em crianças e aumentam progressivamente com a idade, chegando a atingir mais de 70% das pessoas com mais de 70 anos. O uso de terapia hormonal (contraceptivos) parece ter aumentado o aparecimento de varizes em mulheres mais jovens que apresentam predisposição genética.

Quais os sintomas das varizes dos membros inferiores?

Algumas pessoas podem ter varizes importantes, mas apresentarem apenas discretos ou até mesmo nenhum sintoma. Outras podem ter varizes discretas e muitos sintomas. Os mais comuns são: sensação de desconforto, peso e cansaço nas pernas especialmente ao fim do dia, câimbras noturnas, queimação, prurido ou ardência nas varizes, inchaço (edema) nos tornozelos. Normalmente as mulheres relatam piora dos sintomas no período pré-menstrual. Algumas mulheres queixam-se de dor pélvica crônica, que pode estar associada a varizes pélvicas. Nas fases mais adiantadas da doença podem surgir manchas escuras, especialmente nos tornozelos, dermatites com prurido, e até feridas (úlceras), geralmente muito dolorosas. As varizes calibrosas podem apresentar sinais de inflamação, ficando vermelhas, endurecidas e bastante dolorosas, caracterizando a flebite ou tromboflebite.

Quais os exames que avaliam as varizes dos membros inferiores?

O diagnóstico de varizes é feito quase na totalidade dos casos somente com uma anamnese cuidadosa e um exame clínico preciso. O exame diagnóstico mais utilizado é a Ultrassonografia Doppler Venoso também chamado Eco Doppler Venoso, um exame não invasivo, indolor, que não utiliza contraste e fornece informações importantes, tanto em relação às varizes, como todo o sistema venoso superficial e profundo.

Tratamento

1. Tratamento Clínico

a) Medidas gerais / estilo de vida:

Evitar o sedentarismo e estimular atividades físicas / esportes apropriados: caminhada, corrida, natação, ciclismo, dança.

Atenção: exercícios prolongados com peso excessivo podem favorecer a dilatação de veias superficiais e contribuir para o aparecimento ou piora das varizes.

Exercícios anti-estase: podem ser realizados em casa, no trabalho, no transporte. Ideal pela manhã e à noite. Controle da obesidade

Atenção: subir escada, usar salto alto, cruzar as pernas, dançar, pular corda não causam varizes.

b) Terapia de Compressão – Meias Elásticas

Tem como objetivo reduzir a pressão das veias varicosas, melhorar o retorno venoso e assim aliviar de forma significativa os sintomas. Existem várias classes de compressão e tamanhos utilizadas em função do tipo de varizes, sintomas do paciente e gravidade da doença. Devem ser utilizadas sob orientação médica porque existem contraindicações para seu uso.

c) Medicamentos Venoativos

Melhoram o tônus da parede venosa facilitando o retorno venoso e aliviando os sintomas. Também apresentam efeito anti-inflamatório sobre a parede do vaso, diminuindo a permeabilidade capilar, assim reduzindo o edema. Existem vários medicamentos disponíveis no mercado e a indicação vai depender de cada caso.

2. Escleroterapia

Também chamado de “aplicação nas varizes”, ou “secar as varizes”, é o tratamento de escolha para as telangiectasias e pequenas varizes dérmicas (varícolas). Na maioria das vezes a indicação é estética. Um líquido, ou uma espuma, é injetado na veia, causando uma alteração nas células do vaso, fechando-o (esclerose). Quando o líquido continua na circulação e atinge vasos maiores, é diluido pelo sangue e perde seu efeito. A escleroterapia com laser elimina os vasinhos pela ação física da luz e do calor. A crioescleroterapia utiliza os mesmos produtos (esclerosantes) da escleroterapia normal, porém com uma temperatura da substância muitos graus abaixo de zero, destruindo, pelo frio, a parede interna do vasinho, eliminando-o. A escleroterapia com espuma densa consiste em aplicar uma substância esclerosante chamada Polidocanol, em forma de espuma, diretamente nas varizes, até que estas desapareçam. Também pode ser utilizada a Escleroterapia com Espuma Ecoguiada para casos selecionados.

Cada técnica tem sua indicação e o cirurgião vascular é a pessoa mais qualificada para escolher o melhor tratamento. As vantagens e desvantagens de cada técnica devem sempre ser consideradas, lembrando que não existe técnica perfeita, e sim a mais adequada para cada paciente.

A escleroterapia não requer nenhum preparo especial, não há necessidade de repouso após o procedimento e pode ser feito no consultório. Geralmente a dor é pequena ou ausente, com boa tolerância dos pacientes. O retorno para o trabalho, atividades esportivas e domésticas é imediato. É realizado em sessões programadas, semanais ou quinzenais combinadas previamente.

As varizes mais calibrosas podem ser tratadas por cirurgia com excelente resultado estético e funcional.

4. Cirurgia Convencional 

Retirada das veias varicosas através de micro-incisões e agulhas de crochê, na maioria dos casos sem necessidade de pontos. Em alguns casos é necessário alguma intervenção na veia safena. É um procedimento cirúrgico simples, de pequeno porte, com rápida recuperação.

5. Cirurgia com Laser Endovenoso 

É indicada para as varizes de maior calibre. As veias de grande calibre, como a safena, não são retiradas, e sim, desligadas do corpo por fotocoagulação através do laser transmitido por uma microfibra ótica. A veia permanece no local, mas inativa e separada da circulação. O retorno às atividades normais mais cedo é a sua grande vantagem.

6. Radiofrequência Endovenosa 

É realizado através da inserção de um cateter e aquecimento da parede da veia com temperatura controlada e gerada por energia de radiofrequência, ocasionando o fechamento da mesma fazendo com que o sangue se direcione para veias saudáveis. É mais utilizado para procedimentos na veia safena.

Assim como na escleroterapia, cada técnica cirúrgica tem sua indicação e o cirurgião vascular é a pessoa mais qualificada para escolher o melhor tratamento. As vantagens e desvantagens de cada técnica devem sempre ser consideradas, lembrando que não existe técnica perfeita, e sim a mais indicada para cada caso.

Trombose venosa profunda, embolia pulmonar e tromboflebite superficial

A Trombose Venosa é a formação de um coágulo sanguíneo dentro da veia. Quando o vaso é subcutâneo chama-se de Trombose Superficial ou Tromboflebite Superficial. Quando a trombose ocorre em uma veia mais profunda chama-se Trombose Venosa Profunda (TVP) e ocorre em uma ou mais veias localizadas geralmente nas pernas. Também pode ocorrer nas veias dos braços, na região pélvica, nas veias do intestino (Trombose Mesentérica, Trombose Veia Porta, Trombose Veia Renal, Trombose Veia Esplênica), do pescoço ou até no cérebro (Trombose Seio Venoso). Quando o trombo se aloja nos vasos pulmonares chama-se de Embolia Pulmonar, que ocorre frequentemente pelo deslocamento do trombo através da corrente sanguínea.

Principais fatores de risco 

Vários fatores são considerados de risco para a ocorrência de trombose, sendo comum a presença de mais de um fator no desencadeamento do episódio trombótico.

Fatores genéticos (hereditários) – tendência familiar para trombose, também conhecida como Trombofilia Hereditária. Devido à deficiência da antitrombina, deficiência da proteína C e S, mutação do gene do Fator V (Fator V Leiden), mutação do gene da protrombina

(G20210A), elevações dos níveis plasmáticos de fibrinogênio, fator VIII, fator IX, fator XI, hiper-homocisteinemia.

Viagens prolongadas – devido a posição sentada por muito tempo, por exemplo: viagens de longa duração, seja de avião ou qualquer outro transporte.

Traumas graves – fraturas, esmagamentos musculares, grande lacerações de tecido, principalmente quando associadas a cirurgias e presença de infecção.

História anterior ou familiar de trombose venosa profunda – pessoas com passado de TVP ou parentes que apresentaram trombose com ou sem causa definida.

Imobilização ou mobilidade reduzida – durante doenças que necessitam de longos períodos de repouso, posições de pouca mobilidade ou grande dificuldade para andar, uso de aparelhos gessados, doenças que provocam paralisias ou plegias (lesões medulares, acidentes vasculares cerebrais).

Neoplasias – em atividade ou durante Quimioterapia.

Uso de hormonioterapia – uso de contraceptivos, reposição hormonal ou terapias coadjuventes.

Doenças auto-imunes – Lupus Eritematoso, Doença de Beçhet, Síndrome do Anticorpo Anti-fosfolípide.

Síndrome nefrótica

Pós-cirurgias de grande porte – Joelho, quadril, câncer, pélvica, torácicas, abdominais.

Idade – acima de 40 anos apresentam risco aumentado de trombose venosa profunda em relação aos de idade inferior. Após 60 anos o risco aumenta de forma significativa.

Obesidade – com Índice de Massa Corpórea (IMC) maior que 30.

Procedimentos realizados diretamente em grande veias – marcapasso, cateter venoso.

Varizes de membros inferiores – isoladamente são consideradas de baixo risco para de trombose venosa.

Diagnóstico de Trombose 

É realizado através do exame clínico e de exames de imagem.

A queixa vai depender do local da trombose. Quando na perna ou braço, o mais frequente é ter dor e inchaço (edema), de início lento e com piora gradual, principalmente quando em pé. Pode vir acompanhado de calor, rubor, escurecimento do pé (cianose) ou até mesmo palidez e dormência.

Nos casos de embolia pulmonar o mais comum é a dificuldade para respirar (dispnéia), aumento da frequência cardíaca (taquicardia), palidez, cianose de face e extremidades, desmaio, sensação de morte iminente.

Já as tromboses superficiais apresentam-se como tumorações dolorosas, avermelhadas e quentes. Podem, em algumas situações, evoluírem para TVP ou até para embolia pulmonar.

O melhor exame para diagnóstico da TVP e da tromboflebite superfical de membros é o ultrassom Doppler venoso, que identifica o local e a extensão da trombose.

Flebografia é um exame que apesar da alta sensibilidade é utilizado apenas em casos especiais, por ser invasivo.

Tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética com uso de contraste também são utilizadas, principalmente no diagnóstico das tromboses intestinais e da embolia pulmonar.

Arteriografia pulmonar é um exame que pode ser usado no diagnóstico da embolia pulmonar, mas por ser invasivo é utilizado só em algumas situações.

Cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão também pode ser utilizada no diagnóstico da embolia pulmonar.

Um exame laboratorial chamado de D-dímeros pode ser utilizado, sendo mais importante na exclusão, pois quando negativo a possibilidade de trombose é muito baixa.

Tratamento de Trombose 

O tratamento da TVP e da embolia pulmonar deve ser iniciado já na suspeita do diagnóstico, buscando evitar patologia de graves consequências e risco de morte. Devemos sempre considerar o risco de sangramentos na hora que indicamos o tratamento anticoagulante.

O tratamento não tem o objetivo de dissolver o trombo, mas de:

Evitar o crescimento do trombo sanguíneo.

Evitar que o coágulo sanguíneo chegue aos pulmões.

Reduzir a possibilidade de nova trombose.

O tratamento da trombose baseia-se no uso de medicamentos chamados de anticoagulantes e dura de 3 a 6 meses, podendo, em algumas situações, ser estendido por mais tempo. Nas situações em que o risco é muito elevado para a recorrência do evento trombótico ou um novo evento possa ser catastrófico, a anticoagulação pode ser mantida por tempo indeterminado.

Principais tratamentos: 

Heparinas – liquemine, enoxaparina, dalteparina, fraxiparina, fundaparinux.

Anticoagulantes orais anti-vitamina K – cumarínicos.

Novos anticoagulantes orais – dabigatrana, apixabana, edoxabana

Uso de filtro de veia cava inferior – utilizado nos casos em que a anticoagulação não é possível (contra-indicada) ou nos casos de embolia pulmonar mesmo na vigência de anticoagulação.

Fibrinólise – também pode ser utilizada em casos bem selecionados, pois dissolvem o trombo. Com boa indicação nos casos de TVP íleofemorais e embolias pulmonares maciças com choque cardiogênico. Mas deve ser cuidadosa, já que aumenta os riscos de sangramentos.

Cirúrgico – também em casos específicos, conhecido como plegmasia cerulea dolens, ou alba, em que há risco iminente de perda do membro afetado, tais como trombectomia venosa, fasciotomias. Também recomendado em casos de endarterectomia da artéria pulmonar (hipertensão pulmonar grave).

Uso de meia elástica de compressão graduada – é importante para redução do edema e das complicações tardias.

Flebotônicos – Uso dessas medicações parece reduzir o desconforto relacionado ao edema e à congestão venosa.

Anti-inflamatórios não hormonais – também podem ser usados nas tromboses superficiais para tratamento da dor e inflamação.

Géis tópicos – são utilizados nas flebites superficiais, associados ou não ao uso de compressas geladas (crioterapia). São utilizados os heparinóides ou mesmo os antiinflamatórios.

É necessário pensar na prevenção do tromboembolismo venoso, principalmente em determinadas situações onde o risco de ocorrência é elevado (já citadas anteriormente). Podem-se utilizar os anticoagulantes em doses menores (profiláticas) ou meios físicos (meias elásticas, dispositivos de compressão pneumática), além de evitar a imobilidade (andar, fazer movimentos ativos e passivos das pernas). Uma boa hidratação também é importante na prevenção.

Prognóstico 

O tratamento precoce é importante para prevenção das complicações agudas (embolia pulmonar, flegmasias) e tardias (síndrome pós-trombótica, hipertensão arterial pulmonar).

O prognóstico depende da gravidade do evento agudo, do tratamento rápido e eficaz, além dos cuidados pós tratamento.

Algumas medidas são importantes:

  • Vigilância para sangramentos durante o tratamento anticoagulante. 
  • Acompanhamento médico adequado para avaliação do tratamento. 
  • Realização de exames regularmente. 
  • Evitar alimentos ricos em vitamina K, caso esteja usando medicamentos orais chamados de antivitamina K, principalmente os vegetais verdes. 
  • Uso de meias elásticas de compressão graduada. 
  • Fazer atividade física regular, repeitando o limite individual. 
  • Evitar tabagismo e obesidade. 
  • Evitar longos períodos sentados. 
  • Uso de profilaxia antitrombótica nas situações de risco. 

Complicações possíveis

A maior e principal complicação da trombose é a embolia pulmonar devido ao risco de morte e à síndrome compartimental, que ocorrem na fase aguda, com risco de perda do membro afetado por gangrena venosa.

Na fase tardia, após alguns anos, uma complicação frequente é a síndrome póstrombótica, com dor, edema endurecido, varizes, manchas, coceiras com formação de eczemas e úlceras. Nessa fase também pode ocorrer a hipertensão arterial pulmonar, principalmente nos casos de embolia pulmonar crônica.